Il en va de même des informations médicales dont il peut être le détenteur.
Le médecin doit faire en sorte, lorsqu'il utilise son expérience ou ses documents à des fins de publication scientifique ou d'enseignement, que l'identification des personnes ne soit pas possible. A défaut, leur accord doit être obtenu.
Les documents médicaux concernant une personne s'adressant à un médecin sont très divers. Le présent code fait obligation à un médecin d'avoir au minimum une fiche d'observation (art.45 ). Au maximum il peut s'agir d'un dossier médical volumineux, voire de plusieurs dossiers répartis entre plusieurs médecins intervenant séparément pour le même malade.
1. Le dossier médical
Les documents médicaux concernant une personne s'adressant à un médecin sont très divers. Le présent code fait obligation à un médecin d'avoir au minimum une fiche d'observation (art. 45 ). Au maximum il peut s'agir d'un dossier médical volumineux, voire de plusieurs dossiers répartis entre plusieurs médecins intervenant séparément pour le même malade.
Le dossier médical est couvert par le secret médical et le médecin est personnellement responsable de sa protection contre toute indiscrétion. Il doit en assurer la conservation en prenant toutes les précautions utiles : locaux, armoires de classement fermés à clef et si les dossiers ne sont plus sous sa garde, s'assurer qu'ils sont archivés dans des conditions permettant d'en respecter la confidentialité.
Les dossiers enregistrés et conservés sur support informatique doivent faire l'objet d'une déclaration auprès de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés qui vérifiera la présence et le respect des dispositifs de sécurité tant physiques que logiques du système informatique : mise en place d'une gestion des accès différenciée tenant compte des attributions respectives des membres de l'équipe soignante, attribution à chaque utilisateur d'un mot de passe changé régulièrement, affichage systématique des date et heure de la dernière connexion sous le même mot de passe, instauration d'une procédure de sauvegarde journalière sur disquette, etc.
Dans les cabinets de groupe, le fichier médical est, dans la pratique, bien souvent commun. Il peut être alors consulté par les différents médecins du groupe qui sont appelés à se remplacer mutuellement, avec l'accord du patient. Mais un malade a le droit de demander à ce qu'un seul médecin du groupe connaisse son dossier. Chacun des médecins doit avoir ses fiches personnelles.
Des difficultés peuvent surgir lorsqu'un médecin décide de se dissocier du groupe. Il est donc souhaitable que, dès la constitution d'un cabinet de groupe, des dispositions contractuelles soient établies, afin que le problème de la transmission des données médicales puisse être réglé, sans conflit, en fonction de l'intérêt des malades.
Dans les dispensaires de soins et les centres de santé, gérés par des organismes sociaux, la question est posée de savoir quel est "le propriétaire" des fiches médicales. Ces fiches ne peuvent être utilisées et consultées que par les médecins du dispensaire. Mais un médecin qui quitte le dispensaire ne peut prétendre emporter les fiches des malades qu'il a soignés ; il peut, cependant, y avoir accès, en cas de nécessité. Un arrêt de la Cour de Cassation du 28 octobre 1970 justifie cette disposition ; en effet, un médecin généraliste ayant exercé dans un centre médical mutualiste s'est vu débouté de sa demande que lui soient restituées toutes "les fiches établies par lui, et la correspondance médicale écrite par lui ou à lui adressée". L'argument invoqué par la Cour était que le fichier était l'oeuvre collective des médecins du centre où le généraliste travaillait et à leur disposition "en particulier de celui qui reçoit ou va visiter le malade". Le dossier médical est donc dans ce cas particulier un document "collectif" à l'usage des médecins pratiquant dans ce centre ; ils n'ont donc "aucun droit de propriété sur les fiches médicales", ils en ont seulement la garde.
Sur la même affaire, le 11 février 1972, la section contentieuse du Conseil d'Etat confirmait, estimant que "lorsqu'un malade s'adresse à un organisme qui pratique la médecine collective, c'est à l'ensemble du personnel médical de cet organisme que le secret médical est, en principe, confié...".
En cas de fermeture du dispensaire s'appliquent les dispositions du décret du 30 mars 1992 (art.R.710-2-10 : "Lorsqu'un établissement de santé privé, ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier cesse ses activités, les dossiers médicaux, sous réserve des tris nécessaires, peuvent faire l'objet d'un don à un service public d'archives par voie contractuelle entre le directeur de l'établissement et l'autorité administrative compétente").
2. En cas de cessation d'activité
Le devenir du fichier du médecin pose de nombreux problèmes, notamment en cas de décès du praticien.
Pour éviter toute indiscrétion, il conviendrait que les fiches soient détruites. Mais les indications qu'elles portent peuvent être utiles et même indispensables pour la continuation des soins ou pour la défense des ayants droit en cas de plainte tardive.
a ) Lorsqu'un médecin quitte son poste pour exercer ailleurs ou prend sa retraite, la transmission de son fichier à son successeur ne peut être automatique. En effet, la "présentation du successeur à la clientèle" n'empêche nullement que les malades puissent choisir un autre médecin.
Il est normal que les malades demandent la transmission de leur fiche au médecin de leur choix.
Par ailleurs, les fiches trop confidentielles seront détruites.
Le médecin a, en conséquence, la responsabilité d'effectuer un tri dans son fichier et de détruire tout ce qui n'est pas transmis, dans l'intérêt des malades, à d'autres médecins.
b ) Lorsque l'activité du médecin est brusquement interrompue, par sa mort ou par une maladie qui l'empêche de procéder au tri du fichier, son remplaçant ou le médecin qui va lui succéder doivent mettre en oeuvre, sur demande des malades, la transmission des fiches aux médecins désignés par eux. Dans ce but, le fichier doit donc être conservé plusieurs années : 30 ans si l'on s'aligne sur le délai de prescription en matière civile.
S'il n'y a pas de médecin successeur, la veuve du médecin ou ses héritiers recevront du conseil départemental de l'Ordre les avis et aides nécessaires pour les décisions à prendre quant au devenir du fichier restant.
3. Dossiers médicaux et médecine du travail
La convention collective du personnel des services inter-entreprises de médecine du travail prévoit dans son article 10 : "Les services inter-entreprises s'engagent à prendre toutes dispositions utiles pour que le secret professionnel soit respecté dans les locaux qu'ils mettent à la disposition du personnel, notamment en ce qui concerne le courrier, les modalités de conservation des dossiers médicaux, quel qu'en soit le support...". Cette formulation est reprise dans le contrat du médecin du travail.
Les dossiers médicaux du médecin du travail ne peuvent être communiqués qu'aux médecins-inspecteurs du travail, liés eux-mêmes par le secret, et au médecin désigné par le salarié. C'est au salarié lui-même que le médecin du travail remet une fiche d'aptitude après la visite d'embauche et une fiche médicale lorsqu'il quitte l'entreprise.
Il est d'usage de conserver le dossier médical d'un salarié durant cinq ans lorsqu'il n'y a aucun risque actuel ou passé de maladie professionnelle indemnisable ou de maladie à caractère professionnel. Ce temps paraît insuffisant, notamment du fait de l'évolution de la connaissance de la pathologie, du suivi post-professionnel qui pourrait s'instaurer et du rôle du médecin du travail dans les enquêtes épidémiologiques rétrospectives. Si l'on envisage le rôle du médecin du travail dans les enquêtes épidémiologiques, comme le prévoit le décret de 1988(voir note 1), la conservation des dossiers médicaux pourrait être sans limite.
4. Dossiers médicaux et médecine scolaire
Les dossiers médicaux ne sont pas communicables à des tiers. Le carnet de santé des enfants selon la définition établie par l'Académie de Médecine en 1956, est "strictement confidentiel, propriété de son titulaire et nul ne peut en exiger la communication. Il constitue un lien entre les différents médecins intervenant pour la surveillance médicale préventive et les soins". Ce carnet doit être remis au médecin par les parents s'ils le jugent utile, en main propre, sous pli fermé.
Sur le carnet n'est jamais porté le diagnostic d'infection à VIH, ni la mention d'un traitement par un médicament spécifique. La contre-indication au BCG peut figurer sans que le motif soit spécifié ainsi qu'un traitement par le cotrimoxazole. Le caractère confidentiel du carnet de santé a été rappelé par une circulaire du ministre de l'éducation nationale du 29 juin 1992.
5. Dossiers médicaux et médecine de contrôle
Les dossiers médicaux établis par les médecins-conseils des organismes d'assurance maladie ne peuvent être communiqués ni aux personnes étrangères au service médical, ni à une autre administration, conformément à l'article 104 du code de déontologie. Il peut y avoir recueil de renseignements par le médecin-inspecteur de la santé et le médecin traitant, avec l'accord de l'intéressé, et dans des conditions garantissant parfaitement le secret médical.
Dans l'exercice de leurs missions, les médecins conseils des organismes d'assurance maladie ont accès, dans le respect des règles de déontologie médicale au dossier médical des patients accueillis ou hospitalisés dans les établissements publics ou privés de santé (art. L. 162-30-1 du code de la sécurité sociale).
6. Dossiers médicaux hospitaliers
L'article 28 de la loi hospitalière du 31 décembre 1970 imposait la communication des dossiers des malades, hospitalisés ou reçus en consultations externes dans les établissements d'hospitalisation publics, au médecin appelé à donner des soins à ces malades.
Sur la base de ce texte le Conseil d'Etat : arrêts Laisné (14 octobre 1981) et Beau de Loménie (22 janvier 1982), consacrait le droit à l'information du patient en privilégiant la voie d'accès à son dossier par l'intermédiaire d'un médecin (art.46 ).
Puis est intervenue la loi hospitalière du 31 juillet 1991(voir note 2) qui a introduit dans le code de la santé publique un article L.710-2- alinéa 1 ainsi rédigé :
"Les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande et par l'intermédiaire du praticien désigné, les informations médicales contenues dans leur dossier médical. Les praticiens qui ont prescrit l'hospitalisation ont accès sur leur demande à cette information..."
Le décret du 30 mars 1992(voir note 3) pris pour son application est venu apporter des précisions sur la composition du dossier médical et ses règles de communication.
a ) Composition du dossier médical. Il comporte deux séries de documents : les uns établis au moment de l'admission et durant le séjour, les autres à la fin de chaque séjour hospitalier.
- Au moment de l'admission et durant le séjour :
a) fiche d'identification du malade,
b) document médical indiquant le ou les motifs de l'hospitalisation,
c) conclusions de l'examen clinique initial et des examens cliniques
successifs pratiqués par tout médecin appelé au chevet
du patient,
d) comptes rendus des explorations paracliniques et des examens complémentaires
significatifs, notamment le résultat des examens d'anatomie et de
cytologie pathologiques,
e) fiche de consultation préanesthésique, avec ses conclusions
et les résultats des examens demandés, la feuille de surveillance
anesthésique,
f) comptes rendus opératoires ou d'accouchement,
g) prescriptions d'ordre thérapeutique,
h) lorsqu'il existe, dossier de soins infirmiers,
i) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient
et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel.
- A la fin de chaque séjour hospitalier :
a) compte rendu d'hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie,
b) prescriptions établies à la sortie du patient,
c) le cas échéant, fiche de synthèse contenue
dans le dossier de soins infirmiers.
b ) Communication du dossier médical
- Au moment de l'admission, comme au cours du séjour, le praticien désigné par le malade ou sa famille est tenu informé de l'évolution de l'état du patient (art.R.710-2-8 du code de la santé publique). A la fin du séjour hospitalier le médecin désigné par le malade pour assurer la continuité des soins recevra, sous huit jours, les documents énumérés ci-dessus.
- A la demande du patient, de son représentant légal (ou de ses ayants droit en cas de décès), le dossier médical sera communiqué au patient par l'intermédiaire du praticien qu'il aura désigné à cet effet (art.46 ).
Le médecin ainsi désigné, prend connaissance du dossier :
- soit en le consultant sur place,
- soit par envoi par l'établissement de la reproduction des documents aux frais (ré-els) du demandeur.
Pour les ayants droit, la communication doit être faite conformément aux termes du décret, dans le respect des règles du secret médical. Le médecin traitant peut opposer le secret médical :
- si le défunt, de son vivant, a interdit qu'une information le concernant soit divul-guée ;
- lorsqu'une information sollicitée a manifestement un caractère intime, sans intérêt direct pour les ayants droit ;
- en cas d'information concernant un tiers qui doit être aussi protégé.
Le dossier doit être communiqué :
- dans les établissements de santé publics ou privés participant au service public : par le praticien responsable de la structure médicale concernée, ou tout médecin de l'établissement désigné par lui,
- dans les établissements de santé privés : par le médecin qui a constitué le dossier, ou, en son absence, par un médecin désigné par le président de la conférence médicale d'établissement.
c ) L'archivage des dossiers s'effectue sous la responsabilité du directeur de l'établissement qui doit veiller à ce que toutes les dispositions soient prises pour assurer garde et confidentialité des dossiers :
- dans les établissements de santé publics ou privés participant au service public : les dossiers sont conservés conformément à la réglementation relative aux archives hospitalières(voir note 4) ;
- dans les établissements de santé privés : les dossiers sont conservés sous la responsabilité des médecins qui les ont constitués ou de celle des médecins désignés par le président de la conférence médicale d'établissement. Il n'existe pas de règle obligatoire concernant le délai de conservation des dossiers, mais la règle généralement appliquée est de 30 ans.
La destruction des dossiers exige l'accord conjoint du médecin responsable de la structure médicale concernée et du directeur de l'établissement.
Le personnel qui a la garde des dossiers est astreint au secret professionnel et ne peut rien communiquer sans l'accord du médecin responsable du service concerné.
Le volume des archives est considérable et l'informatisation des hôpitaux permet d'envisager un système optimisé de stockage et de communication des informations médicales. La confidentialité des données nominatives concernant le malade est conforme aux recommandations de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL)(voir note 5).
Chaque fois que cela est possible, un système de codage doit rendre anonyme des dossiers à des fins scientifiques, épidémiologiques et statistiques (art.R.712-58 du code de la santé publique, décret du 12 mars 1993).
7. Publications scientifiques et enseignement
L'anonymat des observations rapportées dans les publications scientifiques est une règle absolue.
Le malade ne doit être désigné que par un numéro d'ordre.
Les photographies, si elles comprennent le visage, doivent être masquées.
Si des détails de l'observation étaient de nature à permettre une identification facile, ils exposeraient l'auteur à des poursuites pour violation du secret. Le médecin doit prendre toutes mesures pour que l'identification des personnes soit impossible lorsqu'il fait part de son expérience ou de ses documents aux fins de publication scientifique ou d'enseignement.
A défaut, il doit solliciter l'accord des malades dans le cas où leur anonymat ne peut être préservé.
Certains travaux de recherche (études de pharmacovigilance, protocoles de recherche réalisés dans le cadre d'études coopératives nationales ou internationales), ou certaines particularités de la recherche nécessitent le recueil des informations sous forme nominative. De telles études, dérogatoires aux exigences d'anonymisation des données, doivent être autorisées par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés, après avis du Comité consultatif pour le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé.
Mais, dans tous les cas, la présentation des résultats du traitement des données ne peut en aucun cas permettre l'identification directe ou indirecte des personnes concernées (voir note 6).
La médiatisation de la médecine a malheureusement entraîné de nombreuses dérives dans ce domaine et favorisé une certaine "médecine spectacle" que l'Ordre des médecins a sévèrement condamnée à plusieurs reprises.
De même la plus grande discrétion est de mise lors d'un enseignement à l'université, à l'hôpital ou en formation continue. Le décret n° 97-495 du 16 mai 1997 a précisé pour les stages auprès du praticien que : "La présence du stagiaire aux consultations et visites du maître de stage ainsi que l'exécution par lui d'actes médicaux sont subordonnées au consentement du patient.." et l'esprit de cette règle récente est également justifiée à l'hôpital pour les stagiaires hospitaliers.
(1) Décret n° 88-1198 du 28 décembre 1988 modifiant l'article R.241-41 du code du travail.
(2) Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.
(3) Art. R.710-2-1 à R.710-2-10 du code de la santé publique.
(4) Le règlement des archives hospitalières prévoit des durées différentes de conservation des dossiers médicaux (diagnostic, observation, comptes rendus d'examens, clichés radiographiques, électrogrammes) selon l'affection ou la discipline considérée. Seront conservés indéfiniment les dossiers d'affection de nature héréditaire susceptible d'avoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ; pendant 70 ans, les dossiers de pédiatrie, de neurologie et de maladies chroniques ; pendant 20 ans, les autres dossiers.
(5) Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, art.34 , 35, 36.
(6) art. 43-3 de la loi n° 94-548 du 1er juillet 1994 relative au traitement des données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé et modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.