ORDRE NATIONAL DES MEDECINS Conseil National de l'Ordre

Dr. P. HAEHNEL

L'échographie est sans aucun doute l'une des acquisitions récentes les plus importantes dans le domaine de l'imagerie médicale avec le scanner à rayons X et l'imagerie par résonance magnétique.

Des avances technologiques sont attendues, aussi bien que la clarification dans plusieurs pays, de la pratique de l'échographie dans les établissements hospitaliers publics ainsi que dans les cabinets libéraux.

Cette clarification est souhaitable, surtout en Allemagne, en Italie et en France, où les marchés sont très importants. On peut estimer que l'échographie en Europe générera des revenus d'environ 5 milliards de francs vers 2003, avec un taux d'augmentation annuelle de 4,3%.

En 1993, 9230 appareils d'échographie ont été installés en Europe ; en 1996 : 11040 appareils ; la prévision pour 2003 est de 12900 unités.

Le prix d'acquisition moyen d'un appareil d'échographie est passé de 450.000 francs en 1993 à 378.000 francs en 1996.

Actuellement en Europe, 34% de tous les examens échographiques sont réalisés en Allemagne, 17,8% en France, 17,1% en Italie, 6,3% au Bénélux, 5,7% au Royaume-Uni, 4,4% en Espagne et 4,1%.en Scandinavie.

Vingt millions d'actes échographiques sont réalisés en France chaque année. Les radiologues représentent dans cette production environ 42,7%, suivis par les gynécologues-obstétriciens et par les praticiens en recherche de pathologie f�tale avec 24,1%, et les cardiologues avec 23,4%.

Ces positions devraient rester relativement stables, bien que l'avenir de la méthode soit particulièrement prometteur.

Les industriels investissent actuellement d'énormes sommes, bien supérieures au budget de recherche consacré aux tomodensitomètres et aux appareils de résonance magnétique.

Les progrès de ces appareillages sont fulgurants, avec une banalisation du doppler, des appareils de plus en plus performants et miniaturisés, permettant de les déplacer facilement et de faire des examens au lit du patient.

La sophistication des techniques va de pair avec un apprentissage de plus en plus difficile. Si l'accès à l'image est plus facile, la synthèse de l'interprétation des données sémiologiques l'est beaucoup moins. Par ailleurs, une nouvelle direction dans le développement de l'échographie est l'introduction des produits de contraste qui, pour l'instant, sont réservés à l'exploration des pathologies vasculaires et cardiaques. Avec ces produits, l'échographie devient de plus en plus offensive, perdant ainsi son caractère affirmé, pour l'instant, de non-invasivité.

Les dépenses en explorations ultrasonores (examens cotés par la lettre clé KE), représentent le poste de dépenses diagnostiques le plus important pour l'assurance maladie.

L'échographie a été introduite en médecine au début des années 1970. Il s'agissait essentiellement d'une technique utilisée par quelques rares radiologues, par des obstétriciens qui ont mis au point la méthode, des biophysiciens. Quelques noms méritent d'être cités comme les pionniers de l'échographie en France : Thérèse PLANIOL et Léandre POURCELOT à Tours, Francis WEILL à Strasbourg, puis à Besançon, Georges BOOG à Strasbourg.

Les radiologues ne s'y sont pas intéressés au départ, ce qui explique qu'en 1985, environ 80% des examens échographiques étaient réalisés par des non-radiologues.

Cette tendance est depuis largement corrigée, en raison, d'une part, de l'évolution de l'imagerie et des apports maintenant indispensables de l'échographie expliquant l'augmentation exponentielle du nombre d'actes échographiques, d'autre part de l'apparition de techniques nouvelles, associant l�échographie en trois dimensions, le doppler pulsé et couleur, la numérisation et la mise en mémoire des images ainsi que de l'introduction de produits de contraste.

Le prix des appareils explique que les plateaux lourds d'imagerie médicale s'en équipent en priorité.

Il est très courant de lire dans la plupart des publications concernant l'échographie, que l'examen échographique dépend de l'opérateur. Non seulement elle est "opérateur dépendante", mais elle est également "appareillage dépendante". Cette remarque ne devrait plus avoir cours, dans la mesure où elle met en cause la formation même des échographistes, à la fois sur le plan théorique et pratique, ainsi que leur expérience et son évaluation. A une époque où les médecins adhèrent de plus en plus aux notions d'assurance-qualité, aussi bien des matériels que des procédures, l'exercice de l'échographie se doit d'être clarifié et réglementé.

Il est certes incontestable que le développement de la technique, son caractère affirmé non-invasif, permettent à tout médecin de la pratiquer librement, d'autant plus que certains initiateurs de la méthode avaient souhaité que l'échographe devienne le stéthoscope du XXIème siècle.

A la différence du scanner et de l'imagerie par résonance magnétique qui produisent, comme la radiologie conventionnelle, des documents reproductibles et sur lesquels un diagnostic est possible par d'autres praticiens, puisqu'il s'agit d'un document unique non altérable, l'échographie doit d'abord être réalisée avant de pouvoir donner lieu à interprétation. Autrement dit, le médecin qui pratique l'échographie est au contact même du patient. L'échographie est ainsi un véritable acte médical, qui ne peut être fait par des techniciens en imagerie médicale, et qui, une fois que les clichés sont réalisés, ne peut être ni réutilisé, ni reconstruit.

Ainsi, le départ du patient termine l'examen.

Toutefois, dans certains pays européens qui connaissent une démographie médicale différente de la nôtre, avec un nombre plus restreint de spécialistes, il arrive que ce soit des techniciens (radiographers) qui soient à l'origine de la production d'image. Cela pose incontestablement une question relative à la formation de ces techniciens et à leur libre circulation, souhaitée par certains pays.

La qualité de l'examen échographique passe donc par plusieurs points :

- un appareil de très bonne qualité, mais surtout révisé régulièrement, et mis à niveau lors des acquisitions techniques nouvelles. Cela justifie que les pouvoirs publics aient décidé de modifier la cotation des actes d'échographie faits avec des appareils dont la mise à niveau, ou la première mise en service, dépasse sept années, et ce d'autant plus que la sécurité devrait imposer des normes physiques adaptées à chaque spécificité d'exercice. On peut d�ailleurs s�interroger sur la minoration de 50% qui a été décidée. Si l�appareil est obsolète, l�examen n�est pas informatif et ne devrait dès lors pas être l�objet d�un remboursement.

- une bonne formation des échographistes : il faut distinguer la formation initiale comportant des connaissances théoriques, des examens pratiqués sur des patients, de la formation médicale continue également indispensable, surtout si le médecin échographiste n'a pas une activité suffisante pour se perfectionner, ou si la structure dans laquelle il travaille ne lui permet pas d'avoir un retour d'information sur les pathologies mises ou non en évidence. Il faut citer l'exemple de la République Fédérale Allemande, qui demande un minimum d'examens réalisés dans un domaine spécifique pour avoir l'autorisation de réaliser des examens rémunérés.

Il existe actuellement des possibilités d'évaluation par des logiciels de simulation permettant la manipulation des sondes dans l'exploration de différents organes profonds ou superficiels. Cette technique permettrait par sa traçabilité de constituer un véritable modèle d'accréditation de praticiens déjà confirmés.

- l'amélioration du document échographique : l'échographie est un examen dynamique et il serait utile de garder un certain nombre de vues permettant de comprendre les procédures utilisées par le médecin qui ont amené à la réalisation de l'image. Cela passe par l'amélioration des mémoires vives des échographes. Le praticien pourra donc garder un certain nombre de vues lui permettant de prouver qu'il a effectivement recherché, dans telle pathologie, en particulier f�tale, telle malformation.

La Société Française de Radiologie, ainsi que le collège des enseignants en gynécologie-obstétrique ont réalisé des outils pédagogiques récents, par exemple un CD-ROM sur l'échographie doppler, précurseur de ce type d'amélioration.

Cependant, il faut noter que la formation ne correspond pas à des standards de qualité unanimement reconnus par la profession. L'échographie reste un examen très difficile. Sa sensibilité et sa spécificité sont d'autant plus grandes qu'elle est réalisée par des praticiens d'expérience utilisant des appareils de haute performance.

Une mention particulière doit être réservée à l'échographie interventionnelle, qui s'est grandement développée durant ces dernières années et qui permet des explorations diagnostiques rapides et fiables, mais qui nécessite une formation extrêmement spécialisée.

Actuellement, l'échographie est pratiquée par des médecins de formation et d'exercice différents :

1) des médecins spécialistes en imagerie médicale : l'échographie fait partie intégrante du C.E.S. depuis 1979, puis du D.E.S. depuis sa création. La cardiologie a également intégré l'enseignement de l'échographie dans le DES depuis quelques années.

2) d'autres médecins spécialistes, tels les obstétriciens qui ont une grande pratique de l'échographie, mais ne l'intègrent pas obligatoirement dans leur cursus, bien que les enseignants exigent souvent des étudiants qu'ils s'inscrivent au D.I.U. d'échographie f�tale. Les gastro-entérologues, les urologues éventuellement, font également de l'échographie dans le cadre de leur spécialité.

3) des médecins non-spécialistes, pouvant être divisés en deux sous-groupes :

- ceux ayant connu l'échographie au tout début de son apparition en médecine et qui sont devenus des praticiens expérimentés, souvent des formateurs, ne pouvant faire état de leur savoir-faire ;

- ceux qui n'ayant aucune formation, ou alors une formation très ponctuelle, souvent délivrée par le constructeur, et qui rachètent des appareils réformés par d'autres spécialistes dont ils font l'acquisition à un prix très bas. Ces appareils ne correspondent plus aux normes techniques en vigueur et ne sauraient être considérés comme suffisants.

Il faut ici souligner l�importance que l�Ordre des médecins attache à l�indépendance totale des médecins vis à vis des constructeurs.

Il existe actuellement une évolution, d'une part des enseignants, d'autre part des pouvoirs publics, pour essayer de réglementer la formation des échographistes. Les premiers préconisent une inscription obligatoire de tous les médecins non spécialistes souhaitant effectuer de tels actes, dans un des trois diplômes inter-universitaires mis en place en 1996. En même temps, les pouvoirs publics, par la réforme de la nomenclature générale des actes professionnels, ont décidé de ne plus rembourser au taux normal les examens d'échographie faits avec des appareils ayant été mis en service la première fois il y a plus de sept ans ( arrêté du 28 janvier 1997).

Le Conseil National souhaite faire le point sur l'enseignement et la pratique de l'échographie et proposer un certain nombre de règles permettant aux praticiens compétents en échographie de le faire savoir à la clientèle et de pouvoir ainsi être consultés.

Qualité et performance de l'équipement échographique d'une part, et niveau de formation et d'expérience de l'échographiste d'autre part sont les conditions nécessaires d'une bonne performance diagnostique de l'échographiste.

Après la formation initiale, vient la nécessité d'une pratique régulière, de haut niveau. Cette pratique est la condition de la compétence de l'échographiste.

Ainsi, la sensibilité moyenne actuelle de l'examen échographique en matière materno-f�tale ne dépasse pas 25%. Par contre, lorsque l'on s'adresse à des centres de référence ou d'excellence, avec des praticiens extrêmement entraînés, la sensibilité moyenne de 65% est souvent atteinte, avec des pics de 85% dans des centres particulièrement consacrés au dépistage de malformations. Cela montre, à l'évidence, la nécessité de posséder, non seulement une formation initiale, mais surtout une expérience pluridisciplinaire importante pour permettre une bonne fiabilité diagnostique.

L'échographie est devenue une technique routinière, mise en oeuvre par des spécialistes de haute compétence. Toutefois, elle défraie la chronique chaque fois qu'un procès est engagé en responsabilité civile ou pénale pour non-reconnaissance de malformations foetales.

Si l'échographie est enseignée dans le cadre de certains D.E.S., dont celui d'imagerie médicale et de cardiologie, elle ne l'est pas obligatoirement dans toutes les spécialités. De plus, les enseignants en gynécologie-obstétrique souhaitent rendre obligatoire à l'ensemble des étudiants en D.E.S. de gynécologie-obstétrique, l'inscription et la validation au D.I.U. d'échographie f�tale pour arriver à un niveau supérieur de connaissances.

La question posée est de savoir si l'enseignement donné dans le cadre des D.E.S. est suffisant ou, si pour être vraiment compétent, il ne serait pas souhaitable que tous les praticiens puissent valider les épreuves pratiques et théoriques d'un diplôme inter-universitaire.

Actuellement, existent trois D.I.U.:

- Un D.I.U. d'échographie générale ;

- Un D.I.U. en échographie gynécologique-obstétricale ;

- Un D.I.U. en cardiologie.

Ce système, assure une formation homogène et de qualité au plan national. Il est ouvert en principe à tous les étudiants en D.E.S. pouvant avoir une pratique de l'échographie. Il reste également ouvert aux médecins qualifiés en médecine générale, ou dans d'autres spécialités à condition qu'ils puissent satisfaire aux épreuves d'un examen probatoire.

Ces diplômes inter-universitaires remplacent les multiples formations sous forme de certificats d'université ou de diplômes universitaires dont la qualité ne peut être niée, mais qui n'ont pas intégré une maquette générale et qui, dès lors, n'ont jamais fait l'objet d'une reconnaissance par le Conseil National de l'Ordre des Médecins.

La difficulté pour ce type d'enseignement est la nécessité d'une coordination totale entre la partie théorique et la partie pratique. L'échographie ne peut en effet être réalisée correctement sans une base théorique solide, mais elle nécessite des terrains de stages très nombreux pour permettre à tous les postulants, non seulement de s'entraîner à la mise en évidence d'images échographiques, mais également d'être contrôlés par des praticiens experts, d'avoir un retour d'information, et ainsi d'avoir une évaluation de leurs connaissances.

L'échographie est une technique et non pas une spécialité. Etant donné l'apparition ces dernières années de nombreuses techniques en imagerie médicale, il paraît souhaitable de ne pas vouloir en faire un exercice sous forme de discipline. L'expérience montre en effet qu'une technique peut être remplacée par une autre plus performante, plus spécifique. Cela poserait un grand nombre de difficultés pour les praticiens qui se seraient engagés dans cet exercice exclusif.

De plus, l'évolution rapide de la pratique médicale montre qu'un professionnel de santé ne peut plus être assuré d'avoir la même pratique pendant toute sa vie professionnelle.

Une enquête, faite dans le cadre de l'étude sur l'exercice de l'échographie, permet de recenser environ 15.000 appareils d'échographie, de qualité inégale et d'âge différent, utilisés par les spécialistes d'imagerie médicale, de gynécologie-obstétrique, de cardiologie et d'hépato-gastro-entérologie. A côté de ces praticiens, on peut estimer à environ 1.500 le nombre de médecins généralistes, effectuant régulièrement des échographies. Mais ce chiffre est sujet à caution.

Vu le nombre total d'échographies faites en France, et le nombre de médecins qui les réalisent, il est facile de comprendre que certains médecins ne font que deux à trois actes d'échographie par semaine, ce qui ne suffit pas à leur permettre de progresser dans cette technique, et les rend donc potentiellement dangereux.

Il est donc souhaitable, de faire des propositions d'une part en vue d'une harmonisation de l'enseignement de cette technique, et d'autre part, de permettre à des praticiens non spécialistes d'en faire mention et d'informer leur clientèle.

1) L'échographie fait partie intégrante de plusieurs D.E.S., et en particulier de celui d'imagerie médicale. Les enseignants ont fait un effort particulier pour que l'échographie soit enseignée non seulement sur le plan théorique, mais également sur le plan pratique. Il semble souhaitable au Conseil National que les praticiens s'engageant dans des études de spécialités dont les maquettes ne renferment pas de formation suffisante à l'échographie, suivent un enseignement spécifique de l'échographie par l'un des trois diplômes inter-universitaires mis en place. Ainsi, pour des médecins spécialistes en radiologie et imagerie médicale, pour leur permettre d'effectuer des actes d'échographie f�tale, il semble indispensable qu'ils aient satisfait aux épreuves du D.I.U. d'échographie en médecine f�tale. Cela vaut également pour d'autres praticiens, en particulier pour les spécialistes de l'appareil digestif qui devraient valider le D.I.U. d'échographie générale pour leur permettre de faire des explorations abdominales. Le Conseil National est parfaitement conscient du coût de l'enseignement, surtout pour la mise en place des stages et des examinateurs, mais il estime cette condition nécessaire pour une démarche de qualité.

2) Dans les spécialités gynécologiques et obstétricales se pose une question très spécifique qui est celle de la fiabilité des examens échographiques dans la recherche des malformations foetales. Actuellement, l'échographie foetale a une sensibilité de l'ordre de 45%, et cette sensibilité est cependant très hétérogène puisque pour certaines malformations graves, des médecins échographistes peuvent avoir une sensibilité de l'ordre de 25%. En deuxième niveau, la sensibilité peut atteindre 65%, voire 85%.

Jusqu'à ce jour, l'échographie f�tale n'a pas échappé aux règles habituelles de la responsabilité médico-légale :

- obligation de moyens matérialisée par la possibilité de prouver une expérience correcte dans le domaine et par l'utilisation d'un matériel considéré comme valable, ainsi qu'une iconographie adaptée.

- pas d'obligation de résultat, mais dans certaines circonstances définies, la responsabilité du médecin peut être recherchée :

. faux-positif avec IMC et f�tus normal ;

. faux-négatif du diagnostic de gémellité avec préjudice dû à ce faux négatif ;

. faux négatif du diagnostic de grossesse avec naissance d'un enfant présentant un handicap ;

. faux négatif morphologique, alors qu'une bande vidéo remise par l'échographiste permet de voir
a posteriori l'anomalie non détectée.

. faux négatif, alors que l'iconographie permet de retrouver des signes d'appels simples.

Il est sûr que l'information des patients sur la pertinence de l'échographie est relayée d'une façon très médiatique par la presse à sensation et par certains médecins. Comme souvent en médecine, ce ne sont pas les échecs qui sont mis en avant mais plutôt les prouesses et les belles images qui sont loin, selon les spécialistes, de refléter la réalité quotidienne.

Il importe donc dans ce domaine d'exiger une formation particulièrement complète. Par ailleurs, la nécessité d'informer la patiente des possibilités réelles de la méthode et des limites du niveau de diagnostic du praticien dans le diagnostic des malformations foetales, semble indispensable, tant est lourd de conséquences le diagnostic.

3) L'information des patients.

- La pratique et la méthode. Pour pratiquer l'échographie, tout praticien doit faire la preuve d'un enseignement spécifique en la matière ; cela vaut aussi pour les médecins titulaires d'un D.E.S. s'ils souhaitent faire une échographie sortant du cadre de leur D.E.S. (ex. : radiologiste souhaitant faire de l'échographie obstétricale). Il est bien entendu que les spécialistes ayant effectué leur D.E.S. ont la possibilité de faire de l'échographie dans le cadre de leur spécialité.

Pour les autres médecins non-spécialistes, ils doivent obligatoirement être titulaires du D.I.U. ou de son équivalence par décision du jury du diplôme inter-universitaire auquel le Conseil de l'Ordre a été invité à participer.

- L'information de la clientèle. Le Conseil National est favorable au rétablissement d'une rubrique "Echographie" dans l'annuaire téléphonique. Cette rubrique échographie sera ouverte aux médecins non-spécialistes ayant rempli les conditions de la pratique échographique (voir plus haut). Les praticiens ayant une formation reconnue d'échographie dans le cadre de leur D.E.S. peuvent évidemment s'inscrire dans cette même rubrique. L'inscription des non-spécialistes ne pourra se faire qu'après une définition des critères de qualification, liée à la fois aux titres et travaux, à la pratique médicale, ainsi qu'au nombre des actes réalisés, et passera, pour la plupart d'entre eux, par l'inscription et la validation d'un diplôme inter-universitaire.

4) Assurance-qualité.

La formation médicale continue devient indispensable et obligatoire pour tout médecin et doit tenir compte également de l'évolution des techniques. L'échographie est une technique qui évolue très rapidement. L'introduction récente de nouveaux appareillages avec des mémoires vives étendues et des possibilités de reconstruction en trois dimensions, ainsi que l'apparition de produits de contraste injectés, augmentant et rehaussant le signal sonore, permettent d'envisager des applications diagnostiques très rapides.

C'est la raison pour laquelle le Conseil national souhaite que tout échographiste soit soumis à des protocoles de remise à niveau et ce, de façon très régulière. Les sociétés savantes (Société Française de Radiologie, Collège National des gynécologues-obstétriciens, SFAUMB, Collège des Enseignants de Radiologie de France -CERF-) devront veiller à cette obligation.

Le Conseil national de formation médicale continue devra faire respecter cette nécessité que l'on retrouve dans l'ensemble des disciplines techniques.

Enfin, l�échographie peut être considérée comme un complément d�examen clinique reprenant ainsi le souhait que cette technique devienne le stéthoscope du troisième millénaire. L�acte ainsi réalisé ne doit pas faire l�objet d�un remboursement par l�assurance maladie. Seuls les actes avec création de document et effectués dans les conditions développées, respectant les recommandations du Conseil national de l�Ordre des médecins correspondent aux actes prévus à la nomenclature générales des actes professionnels.

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